78. 미분화 고등급 전립선암 (Undifferentiated High-Grade Prostate Cancer)

1. 정의 및 병리학적 개요

미분화 고등급 전립선암은 일반적인 **선암형 전립선암(adenocarcinoma)**과는 달리, 세포가 전립선 조직의 형태를 거의 유지하지 못한 채, 고도로 비정형화된 상태로 존재하는 희귀하고 치명적인 전립선암 아형입니다. 병리학적으로는 분화도가 낮고, 핵비대, 핵소체 증가, 미트수 증가 등 고악성도 특징을 보입니다.

전립선암은 보통 Gleason 점수를 통해 분화도를 평가하는데, 9~10점의 Gleason score를 가진 고등급 암들 중에서도 특히 형태적 구조를 거의 잃은 상태라면 '미분화'로 분류됩니다. 일부는 소세포암(small cell carcinoma) 또는 **신경내분비 분화(neuroendocrine differentiation)**를 보이기도 하며, 전형적인 PSA 반응성 없이 진행되기 때문에 진단 및 치료에 난이도가 큽니다.

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2. 역학 및 임상적 특징

• 전체 전립선암 중 1~2% 미만의 희귀 아형
• 주로 도세탁셀(Docetaxel) 등의 항암제 치료 후 호르몬 저항성(mCRPC) 단계에서 발생하거나,
• 초기부터 고등급 분화 이상을 동반한 경우
• 중앙 PSA 수치가 낮고, 전이 발생률은 높으며, 초기부터 뼈·간·폐 등 다발성 전이 소견

특히 중요한 점은 PSA 수치가 낮더라도, 영상에서 뚜렷한 진행 소견이 있거나 환자의 전신 상태가 급격히 악화된다면
반드시 미분화 전립선암 또는 신경내분비형 전환을 고려해야 한다는 것입니다.

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3. 진단 접근

진단은 병리학적 생검과 면역조직화학 염색을 포함한 다각적인 분석이 필요합니다.

진단 항목                                                          내용

 

조직학	선암의 선 구조 소실, 암세포 간 이질성, 고형성장 양상
Gleason 점수	대부분 9–10점
면역염색	PSA(-), PSAP(-), Synaptophysin(+), Chromogranin A(+) 가능
분자유전	BRCA1/2, TP53, PTEN, RB1 등의 유전자 돌연변이 동반 가능

 

👉 PSA 수치가 낮음에도 진행이 빠르다면 반드시 조직 재검토 및 신경내분비 분화 여부를 확인해야 합니다.

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4. 치료 전략

일반적인 호르몬 치료나 항안드로겐제(Abiraterone, Enzalutamide)에는 반응이 떨어지는 경우가 많습니다. 따라서 다음과 같은 전략적 접근이 필요합니다:

🔸 1차: 전신 항암화학요법

항암제                                                                            프로토콜

 

Cabazitaxel	도세탁셀 내성 후 2차 항암제
Cisplatin + Etoposide	신경내분비 전환 또는 소세포암 병리형

 

🔸 2차: 정밀의료 기반 표적치료

• BRCA1/2, ATM 돌연변이 확인 시 → PARP 억제제 (Olaparib, Rucaparib)
• MSI-high 또는 dMMR 환자 → 면역관문억제제(PD-1 inhibitor)

🔸 3차: 방사선 요법 및 국소치료

• 뼈 전이 통증 조절 → Radium-223
• 전립선 국소 병소 증상 심할 경우 → 국소 방사선 조사

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5. 예후 및 추적관리

미분화 고등급 전립선암의 예후는 일반 선암형 전립선암보다 훨씬 나쁩니다.

지표                                           미분화 전립선암                                                         일반 전립선 선암

 

5년 생존율	약 20~30%	95% 이상 (저등급)
PSA 예측력	낮음	높음
전이 시기	진단 시 이미 존재 가능	후기에 발생

 

중요한 점은 PSA만으로는 재발·진행 여부를 판단하기 어려우며,
영상 추적(MRI, PET/CT)과 증상 중심 모니터링이 필수입니다.

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 결론

“미분화 고등급 전립선암”은 전립선암 중 가장 예후가 나쁜 형태이며,
고도로 개별화된 전략과 조기 감별이 생존에 핵심입니다.”

• 고위험 환자에서는 표준 선암 모델에만 의존하지 말고, 병리 재검토 및 분자진단을 병행해야 하며,
• PARP 억제제, 면역요법, 항암화학요법을 적절히 순차적으로 조합하여 다학제적 치료 체계를 구성하는 것이 필수입니다.